نبض شاه تور

مردی 56 ساله با سابقه طولانی مصرف هرویین، با درد شکم، تهوع و استفراغ به بیمارستان مراجعه کرد. وی ذکر کرد که به دلیل شکایات گوارشی، کمتر از معمول هرویین مصرف کرده است و احساس می‌کرد که علایم وی احتمالا ناشی از قطع هرویین است. در ارزیابی اولیه، وی دهیدراته بود اما علایم حیاتی‌اش مشکل خاصی نداشت و معاینه شکم‌اش وی طبیعی بود. شمارش کامل سلول‌های خونی(CBC)، آزمون‌های کارکرد کبد، آمیلاز و لیپاز همگی طبیعی بودند و رادیوگرافی KUB ایستاده، علت روشنی را برای درد شکم وی نشان نداد. وی برای درمان دهیدراتاسیون و قطع مواد مخدر در بیمارستان بستری شد و به وی مایعات داخل وریدی، متادون و دوز کم مورفین داخل وریدی برای درد شکم داده شد... عصر روز بستری، او از تشدید درد منتشر شکم شکایت داشت. همچنین از خمیازه‌های فراوان و افزایش اشک‌ریزش شکایت می‌کرد. در معاینه بالینی، تاکی‌کاردی، تاکی‌پنه و بی‌قراری عمومی داشت؛ اما در معاینه، شکم حساس نبود. به وی متادون بیشتری داده شد تا قطع مصرف احتمالی درمان شود. شرح علمی: بخش نخست اعتیاد به مواد مخدر،‌ بیماری طبی مزمن و قابل درمانی است که تا 6 میلیون نفر را در ایالات متحده درگیر کرده است. متاسفانه، بسیاری از ارایه‌دهندگان مراقبت، راضی به مراقبت از بیماران معتاد به مواد مخدر نیستند، رغبت به چنین کاری نشان نمی‌دهند یا اینکه از راهبردهای درمانی مناسب در این زمینه آگاه نیستند. این مورد،‌ فرصتی را برای بحث در زمینه اعتیاد به مواد مخدر و قطع آنها فراهم می‌کند. مشکل طبی اعتیاد به مواد مخدر به صورت الگوی نامتناسب مصرف مواد مخدر غیرقانونی یا نسخه‌ای تعریف می‌شود که منجر به مشکلات بالینی قابل توجه می‌شود و با حداقل 3 معیار تشخیصی در 12 ماه گذشته تظاهر می‌کند. این معیارهای تشخیصی شامل وابستگی جسمی، ایجاد تحمل، مصرف مواد مخدر به مقادیر بیشتر یا به مدتی طولانی‌تر از معمول است که نیاز به قطع یا کنترل مصرف دارد و زمان زیادی برای ترک مواد یا بهبود اثرات آن لازم است و باعث می‌شود که بسیاری از کارهای مهم به دلیل استفاده از آنها رها شوند و مواد مخدر علی‌رغم اطلاع از مضرات آنها استفاده شوند. متاسفانه، واژه‌های مربوط به این مشکل گیج‌کننده هستند. وابستگی جسمی به یک ماده مخدر تنها یکی از 7 معیار تشخیص اعتیاد به مواد مخدر است و بیمارانی که وابستگی جسمی به مواد ندارند هم در صورتی که 3 معیار دیگر را داشته باشند، معتاد به مواد مخدر در نظر گرفته می‌شوند. یکی از مواد مخدر غیرقانونی رایج هرویین است اما هر داروی ضددرد اپیوییدی هم از جمله هیدروکودون و اکسی‌کودون طولانی‌اثر می‌توانند تبدیل به مواد غیرمجاز شوند. اهمیت اعتیاد به موادمخدر اعتیاد به مواد مخدر، مشکل کم اهمیتی نیست. بیش از 3 میلیون آمریکایی در طول زندگی خود هرویین مصرف کرده‌اند. براساس آمار دفتر ملی کنترل مواد،‌ تقریبا 810,000 تا 1,000,000 فرد معتاد به هرویین در سال 2000 در ایالات متحده وجود داشتند که نمایانگر بالاترین آمار افراد معتاد به هرویین در این کشور از اواخر دهه 1970 است. علاوه بر این،‌ موسسه ملی سوءمصرف مواد (NIDA)(1) که بررسی‌های بعدی را پایش کرد، گزارش نمود که تا 5/10 از دانش‌آموزان کلاس 12، مصرف هیدروکودون را طی یک سال اخیر گزارش کردند. عوامل متعددی در این افزایش مصرف نقش دارند. اول اینکه در اواخر دهه 1990، خلوص هرویین افزایش یافت (خلوص هرویین در حال حاضر در نواحی بزرگ شهری تا 90 الی80 است. افزایش خلوص، مصرف هرویین را از طریق غیرتزریقی از جمله استنشاق یا کشیدن افزایش می‌دهد. درواقع، یک بررسی مشخص کرد که تنها یک‌سوم مصرف کنندگان جدید هرویین آن را تزریق می‌کنند. نه تنها مواد غیرقانونی در دسترس و خالص هستند، بلکه ارزان نیز شده‌اند. خرید هرویین (برای یک بار مصرف) با کمتر از 10 دلار غیرمعمول نیست. جالب توجه است که این «قیمت خیابانی» بسیار ارزان‌تر از داروهای مخدر تجویزی مورد سوءمصرف است. یک دلیل دیگر برای افزایش اعتیاد به مواد مخدر، افزایش شدید تنوع مواد مخدر است (استفاده از داروها خارج از حوزه اهداف تعیین شده). در سال حدود 2،2000 میلیون نفر برای اولین بار از مسکن‌های تجویزی برای علل غیرطبی استفاده کردند و از سال 1999 تا 2000، شبکه هشدار سوءمصرف مواد (1) (DAWN)، افزایش 68 درصدی استفاده غیرمجاز از فرآورده‌های اکسی‌کودون را گزارش کرد. علاوه بر این، بر طبق گزارش مرگ‌ومیر DAWN، هیدروکودون در میان 10 داروی شایع مرتبط با مرگ و میر در 18 شهر مختلف بود. همچنین، افرادی که داروهای مخدر نسخه‌ای را سوء‌مصرف می‌کنند، بیشتر احتمال دارد که نهایتا از مخدرهای غیرقانونی و غیرمجاز حاوی هرویین استفاده کنند. این افزایش در اعتیاد به مواد مخدر، هزینه‌های طبی و اجتماعی گزافی را به بار می‌آورد. استفاده از مخدرهای غیرمجاز، چه استفاده از هرویین و چه استفاده از مخدرهای نسخه‌ای، با زیان‌های قابل توجه وارده بر افراد همراه است و منابع محدود نظام سلامت را هدر می‌دهد. بیماری‌های عمده طبی و روان‌پزشکی اغلب با اعتیاد به مواد مخدر همراه هستند. برای مثال، افسردگی، عفونت هپاتیت (عمدتا هپاتیت C) و HIV همگی در بیماران معتاد به مواد مخدر شایع هستند. خشونت و جرم و جنایت نیز با اعتیاد به مواد مخدر همراه هستند. تشخیص اولیه بیمار بیمار مذکور در این مقاله، سابقه‌ای طولانی از مصرف هرویین داشت و احتمالا از اعتیاد به مواد رنج می‌برد. علایم بیمار همچنان که شرح داده شد، با علایم کلاسیک ترک مواد همخوانی دارد. ترک مواد از نظر تشخیصی به صورت بروز حداقل 3 علامت تعریف می‌شود که شامل خلق دیس‌فوریک (منفی)، تهوع یا استفراغ، درد عضلانی، آبریزش بینی یا اشک‌ریزش، گشاد شدن مردمک‌ها، سیخ شدن موها یا تعریق، اسهال، خمیازه کشیدن، تب و بی‌خوابی هستند. طبق تجربه بالینی‌ ما، بیماران گاهی اوقات از درد کرامپی شکم یا درد استخوان‌ها شکایت دارند («دکتر، درد در مغز استخوان‌های من است»)، اما درد شدید شکم (همانند این مورد)، شیوع کمتری دارد. علایم ترک موجب دیسترس قابل توجه در فرد می‌شوند و اغلب فعالیت‌های روزمره فرد را مختل می‌کنند. علایم ترک مواد مخدر ممکن است آنچنان شدید و مخرب باشند که بسیاری از افراد معتاد به مواد تنها برای پرهیز از علایم ترک، به مصرف مواد ادامه دهند. ماهیت و شدت نشانگان ترک مواد بستگی به خود فرد،‌ فارماکولوژی ماده مربوطه (طولانی اثر در برابر کوتاه اثر) و دوز استاندارد مصرف شده دارد. پژوهش‌ها به تازگی نشان داده‌اند که پایش ترک مواد با استفاده از روش‌های عینی از جمله معیار بالینی ترک مواد (COWS)(2) سودمند است. در این مورد،‌ روش عینی به کار گرفته نشد، اما با توجه به مجموعه علایم، تشخیص احتمالی ترک مواد گذاشته شد. درمان علایم ترک علایم ترک مواد در این بیمار چگونه باید درمان شوند؟ از آنجا که نشانگان ترک مواد علی‌رغم مخرب بودن، کشنده نیست، بسیاری از بیمه‌گزاران، هزینه بستری تنها برای درمان ترک مواد را پرداخت نمی‌کنند. تا حدی به همین دلیل، ترک مواد عموما به صورت سرپایی و در مراکز درمان با متادون (یا طبق برنامه‌های مجوزدار درمان با آگونیست‌های اپیوییدی) درمان می‌شود. به ندرت، بیمارانی همانند این مورد در یک مرکز دیگر (مانند بیمارستان) و به دلیل بیماری دیگری بستری می‌شوند و درمان اعتیاد به مواد با استفاده از اپیوییدها برای کمک به درمان بیماری اصلی (مانند انفارکتوس حاد میوکارد در یک بیمار دچار علایم ترک هرویین) ضرورت می‌یابد. درمان ترک مواد در این بیماران ممکن است دشوار باشد. دغدغه اصلی باید درمان بیماری حاد طبی و به ثبات رساندن بیماری باشد که قرار است ترک کند. در مورد بیماری که بیماری حاد دارد و دچار علایم ترک مواد است (همانند بیمار معرفی شده در این مقاله) و نمی‌خواهد برای درمان اعتیاد به مواد، درمان درازمدت بگیرد، اغلب یک دوره کوتاه مدت «سم‌زدایی» به کار گرفته شده سپس به تدریج قطع می‌شود. هم در شرایط سرپایی و هم در موارد بستری، متادون و بوپرنورفین،‌ هر دو را می‌‌توان برای درمان ترک مواد و نیز فراهم کردن درمان نگهدارنده اعتیاد به مواد به کار گرفت. شواهد جدید نشان می‌دهد که یک دوره کوتاه مدت و کاهش یابنده درمان با متادون یا بوپرنورفین می‌تواند علایم ترک را در حین درمان مسایل حاد طبی از بین ببرد. دوزهای استفاده شده بستگی به عوامل مختلف از جمله سطح وابستگی جسمی بیمار به مواد، نوع مواد غیرمجاز استفاده شده و ماهیت بیماری حاد طبی دارد. معمولا درمان سم‌زدایی کمتر از 2 هفته طول می‌کشد و پروتکل‌های متعددی در دسترس هستند و مورد مطالعه قرار گرفته‌اند. پژوهش‌های جدید همچنین فواید پروتکل‌های سم‌زدایی با استفاده از بوپرنورفین و برتری آن را به عنوان داروی خط اول نشان داده‌اند. در صورتی که درمان درازمدت اعتیاد به مواد برای بیماران نیازمند به سم‌زدایی برای یک بیماری حاد طبی مورد نظر باشد، باید به بیماران طی مدت بستری، درمان نگهدارنده با آگونیست‌های اپیوییدی توصیه شود. به خوبی مشخص شده است که درمان نگهدارنده با آگونیست‌های اپیوییدی برای کاهش مرگ‌ومیر و عوارض بیماری اعتیاد به مواد نسبت به سم‌زدایی ارجحیت دارد. اغلب پزشکان آگاه هستند که متادون، قدم اصلی در درمان دارویی اعتیاد به مواد است، اما متادون را تنها می‌توان برای درمان اعتیاد به مواد در قالب برنامه‌های درمان با آگونیست‌های اپیوییدی یا هنگامی استفاده کرد که بیماران معتاد به مواد، به دلیل مسایل دیگر طبی در بیمارستان بستری شده‌اند. بوپرنورفین درمان موثر طبی دیگری برای اعتیاد به مواد است (همانند درمان نگهدارنده با آگونیست‌های اپیوییدی) و می‌تواند برای درمان دارویی نشانگان ترک مواد نیز مورد استفاده قرار گیرد. در سال 2002، کنگره‌ای مربوط به جنبش درمان سوءمصرف مواد (DATA2000)، به پزشکان آموزش دیده برای استفاده از داروها و مواد اجازه داد که بوپرنورفین و بوپرنورفین / نالوکسان را (که هر دو داروهای طبقه II هستند) برای درمان با آگونیست‌های اپیوییدی در مطب تجویز کنند. همانند درمان آگونیستی با متادون برای استفاده در برنامه‌های مجوزدار آگونیستی، بوپرنورفین تجویز شده در مطب نیز برای کاهش مصرف مواد غیرمجاز موثر است، بیماران را در مسیر درمان قرار می‌دهد و زیان‌های ناشی از بیماری‌های طبی و روان‌پزشکی همراه را کاهش می‌دهد. مطالعات بالینی نشان می‌دهند که بیماران تحت درمان نگهدارنده با بوپرنورفین در دوره‌ای از زمان بهتر از بیمارانی عمل می‌کنند که تنها با استفاده از بوپرنورفین سم‌زدایی شده‌اند. تشخیص اصلی در این مورد، تشخیص اصلی پزشک، نشانگان ترک مواد بود. حتی هنگامی که این تشخیص به شدت مورد شک است، شرح حال و معاینه بالینی کامل و همچنین بررسی‌های مناسب آزمایشگاهی باید انجام شوند. سایر اختلالات طبی همانند نشانگان درد می‌توانند نشانگان ترک مواد را تقلید کنند. علاوه بر این، بسیاری از بیماران معتاد به مواد با بیماری‌های همراه همانند HIV، هپاتیت C یا عفونت‌های پوستی مراجعه می‌کنند (که همگی عواقب تزریق داخل وریدی مواد مخدر غیرمجاز هستند). این اختلالات ممکن است نیاز به درمان اختصاصی داشته باشند یا بر درمان سایر بیماری‌ها تاثیر بگذارند. در بیمار توصیف شده در این مقاله، درد شدید شکم باعث می‌شود که سایر تشخیص‌ها را مدنظر قرار دهیم. خمیازه کشیدن، اشک‌ریزش، تاکی‌کاردی، تاکی‌پنه و بی‌قراری عمومی بیمار با نشانگان ترک مواد همخوانی دارد. معاینه شکم غیرحساس بیمار نیز با این تشخیص مطابقت دارد. باوجود این، تجویز مورفین داخل وریدی در صورتی که این مشکل تنها بیماری طبی نیازمند توجه باشد، اصولا درمان انتخابی اولیه برای ترک مواد نخواهد بود. سم‌زدایی با استفاده از بوپرنورفین (یا احتمالا متادون) به انتقال درمان از درمان سم‌زدایی به درمان درازمدت‌تر نگهدارنده با استفاده از بوپرنورفین یا متادون کمک بیشتری می‌کند. هر چند که در این مورد،‌ اقدام فوق نمایانگر طبابت رایج است، اما از آنجا که بیمار ما درد شکم با علت نامعلوم دارد، مورفین داخل وریدی انتخاب مناسبی است. به عنوان یک درمان کوتاه اثر، می‌توان حدت درد شکم را پایش کرد تا مشخص شود که ناشی از ترک غیرمعمول مخدرها است یا خیر. علاوه بر این، تجویز بوپرنورفین برای این بیمار، که ممکن است نیاز به درمان جراحی بیماری حاد خود داشته باشد، می‌تواند درمان حول و حوش زمان جراحی وی را بغرنج‌تر نماید. بوپرنورفین آگونیست نسبی مخدر است و به دلیل میل ترکیبی بالای آن به گیرنده، دوزهای معمول داروهای ضددرد حول عمل ممکن است نتواند بوپرنورفین را به راحتی از گیرنده مخدر جدا کند و بدین ترتیب ممکن است اثرات ضددرد لازم را نداشته باشد. سخن آخر در این موقعیت، این است که ارزیابی بیمار از نظر سایر علل درد شکم و وضعیت رو به وخامت وی مناسب خواهد بود. معرفی مورد: بخش دوم علی‌رغم افزایش متادون، درد شکم بیمار همچنان ادامه یافت و رو به وخامت گذاشت. درباره درد شکم بیمار با پزشک کشیک شب تماس گرفته شد. پرستار به پزشک گفت که بیمار درخواست دارویی قوی‌تر برای درد خود دارد. از آنجا که پزشک کشیک روز، پیش از این بیمار را به عنوان «معتاد» توصیف کرده بود، ‌پزشک مسوول تصور می‌کرد که بیمار یا با شکایت‌های خود به دنبال مواد است و یا متادون کافی نمی‌گیرد. او به جای ارزیابی یا معاینه مجدد بیمار، افزایش بیشتر دوز متادون را تجویز کرد. طی شب بیمار همچنان درد منتشر شکم و تاکی‌کاردی داشت. در هنگام صبح، درد شکم بیمار شدید شد، تاکی‌کاردی وی رو به وخامت گذاشت و فشار خون وی کاهش یافت که نشان دهنده عفونت احتمالی (شوک سپتیک) بود. برای وی مایعات داخل وریدی به صورت تهاجمی تجویز شد و سی‌تی‌اسکن شکم وی نشان دهنده سوراخ‌شدگی کولون (احتمالا ناشی از دیورتیکولیت) بود. بیمار متعاقبا با موفقیت، رزکسیون کولون شد و دو هفته بعد، از بیمارستان مرخص گردید. شرح علمی: بخش دوم رو به وخامت رفتن وضعیت بیمار در عین درمان با آگونیست اپیویید، باید پزشک مسؤول را به درنگ وامی‌داشت و تشخیص دیگری به‌شدت مورد نظر قرار می‌گرفت. متاسفانه، محذورات مربوط به معضل مصرف الکل یا مواد مخدر می‌تواند منجر به تشخیص اشتباه یا تاخیر در تشخیص گردد. توافق عمومی در این زمینه وجود دارد که پزشکان و سایر کارکنان سلامت دید منفی نسبت به بیماران مصرف کننده الکل یا مواد دارند؛‌ نگرشی که ممکن است منجر به عواقب زیانبار سلامت شود. برای مثال 23 از بیماران آلوده به HIV، پزشکانی داشتند که دیدشان نسبت به بیماران مصرف کننده مواد مخدر تزریقی منفی بود. معتادان تزریقی که توسط پزشکان دارای دید منفی مراقبت می‌شدند، به وضوح سطح پایین‌تری از درمان ضدرتروویروسی فعال را دریافت می‌کردند تا افراد دیگر یا معتادان تزریقی که توسط پزشکان دارای دید مثبت مراقبت می‌شدند. هرچند که در این مقاله به طور مشخص بیان نشده است، پزشک مسؤول ممکن است در اثر توصیف بیمار به عنوان «معتاد» دچار اشتباه شده و وی را به نحو دیگری درمان کرده باشد. پزشکان همچنین رضایت کمتری از درمان بیماران معتاد به الکل و مواد مخدر دارند تا از درمان سایر بیماری‌های طبی. این نکته جالب توجه است. در اعتیاد به الکل و سایر اختلالات مرتبط با مواد مخدر در مقایسه با سایر بیماری‌های مزمن، میزان عود عادت ناسالم (مانند مصرف الکل در بیماران معتاد به آن، کنترل ضعیف رژیم غذایی در بیماران مبتلا به دیابت) مشابه است. کمتر از 40 از بیماران، از رژیم درمانی ضدفشارخون تبعیت می‌کنند، کمتر از 30 بیماران از توصیه‌های غذایی یا تغییرات رفتاری پیروی می‌نمایند و 70-50 از بیماران مبتلا به پرفشاری خون، سالانه دچار عود بیماری می‌شوند. این میزان‌ها با میزان عود 60 -40 اعتیاد به الکل و مواد مخدر مشابه است. با وجود اثرات زیانبار الکل و مواد مخدر بر بیماران و محیط آنها و درمان‌های موثر مبتنی بر شواهد که برای این اختلالات در دسترس هستند، متاسفانه کارکنان سلامت این اختلالات را به درستی غربال، شناسایی و درمان نمی‌کنند. پزشکان چگونه اطمینان حاصل کنند که بیماران معتاد به الکل و مواد مخدر، خدمات برابر و با کیفیت بالا دریافت می‌کنند؟ براساس تجربه‌ها، اولین قدم تشخیص این است که اعتیاد به الکل و مواد مخدر بیماری‌های طبی مزمنی هستند که هیچگاه به سرعت از بین نمی‌روند. بهبود آموزش در زمینه اعتیاد به مواد برای دانشجویان و پزشکان در حال طبابت نیز می‌توانند کیفیت خدمات را بهبود بخشند. بیمارستان‌ها و نظام‌های سلامت باید سازوکارهای ساختاریافته‌ای را برای اطمینان از درمان مناسب اعتیاد به مواد مخدر و ترک آنها در نظر داشته باشند.